Урология PDF Print

Лечение урологических заболеваний в Германии

Все урологические заболевания подразделяются на:

  1. Аномалии развития мочевыделительной системы.
  2. Болезни почек:

- Гломерулонефрит
- Пиелонефрит
- Поликистоз
- Гидронефроз
- Амаилоидоз
- Почечнокаменная болезнь
- Вторичные поражения почек (нефропатии) при ревматологических заболеваниях (коллагенозах), сахарном диабете, туберкулёзе, онкологических заболеваниях, токсических состояниях.

  1. Воспаление мочевого пузыря (цистит)
  2. Воспаление предстательной железы (простатит)
  3. Аденома предстательной железы
  4. Онкологические урологические заболевания:

- Рак почки
- Рак мочевого пузыря
- Рак предстательной железы


Отдельно выделяются осложнения вышеперечисленных заболеваний: почечная недостаточность (острая и хроническая), нефротический синдром, недержание мочи, почечная колика.


Аномалии мочевыделительной системы – являются наиболее частыми из всех врождённых пороков развития; их значение различно. Многие из них не вызывают сколько-нибудь заметных нарушений функции мочевыделительной системы и обнаруживаются случайно. Часть аномалий отличается медленным прогрессированием и клинически может проявиться лишь в пожилом возрасте. Некоторые аномалии мочевыделительной системы могут быть предрасполагающими факторами возникно-вения почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, поликистоза, артериальной гипертензии.


Среди установленных причин образования аномалий - наследственные факторы, некоторые заболевания матери (например, краснуха в первые месяцы беременности), ионизирующие воздействия, алкоголизм, сифилис, употребление гормональных противозачаточных средств и др. При обнаружении аномалии мочевыделительной системы необходимо провести тщательное обследование всех членов семьи больного.

Различают следующие группы:
- аномалии количества почек (единственная почка, удвоенная почка)
- аномалии положения почек (опущение почки на своей и противоположной стороне)
- аномалии взаиморасположения (сращенные почки)
- аномалии величины и структуры почек (аплазия, гипоплазия, поликистозная почка)
- аномалии почечной лоханки и мочеточников (кисты, дивертикулы, раздвоение лоханки, аномалии числа, калибра, формы, положения мочеточников).

Современные методы хирургического лечения аномалий мочевыделительной системы в Германии высокоэффективны.Успешное применение малоинвазивной хирургии (щадящих разрезов), уникальных методик и операционного инструментария, новых способов пластики и протезирования позволяют судить о высоком уровне немецких хирургов-урологов в лечении различных аномалий мочевыделительной системы.

Болезни почек

Структура этого парного органа уникальна. В каждой почке содержится 1 млн. нефронов (nephros /греч./ = почка) - сложной структурной составляющей выделительного органа, состоящей из клубочков (glomeruli) и канальцев (tubuli).

Ежедневно в почках фильтруется около 1500- 1700 литров крови. Большие молекулы, белки крови, кровяные клетки не проходят через фильтрационные мембраны нефронов. В почках образуется 170 литров первичной мочи, состоящей из воды, растворённых солей и виноградного сахара. Путём обратного всасывания (резорбции), в почечных канальцах, большая часть воды,солей и весь виноградный сахар возвращаются в кровь.

Только около 1 литра конечного продукта почечной деятельности - мочи, содержащей в норме лишь немного мочевой кислоты, собирается в мочевом пузыре и удаляется из организма. Количество мочи у здоровых людей зависит от количества потребляемой жидкости.

Частота заболеваний почек соответственно составляет:

Диабетическая нефропатия - 24% (сах. диабет тип II - 18%, тип I - 6%)
Гломерулонефрит - 21%
Пиелонефрит - 15%
Поражение почек из-за приёма анльгетиков - 11%
Кисты почек - 8%
Наследственными заболеваниями почек являются поликистоз и синдром Альпорта.

Образование множественных кист при поликистозе, лишь с возрастом приводит к почечной недостаточности и применению в лечении диализотерапии.
Синдром Альпорта - клинический вариант наследственного нефрита, сочетающегося с невритом слухового нерва и у некоторых больных с патологией глаз. Параллельное поражение почек, органов слуха и зрения связывается развитием заболевания, в основе которого лежит наследственная патология коллагена базальных мембран почек и некоторых других органов. Чаще встречается у представителей мужского пола, но диагностируется и у женщин. Это наследственное, не злокачественное изменение базальной мембраны почек позволяет пропускать больше чем обычно эритроцитов в мочу. Ограничения функции почек при этом заболевании не наблюдается.

Гломерулонефрит

Диффузный гломерулонефрит - не наследственное, иммуноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков: протекает в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями.
Частота заболевания составляет 21% от всех заболеваний мочевыделительной системы, уступая первенство лишь диабетическим поражениям почек.

Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте (чаще лица до 40 лет), как осложнение после перенесенных ангин, тонзиллитов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины, пневмоний, дифтерии, малярии, тифа и других инфекций.

Важную роль в возникновении нефрита играет гемолитический стрептококк группы А
а также переохлаждение организма, вызывающее рефлекторные расстройства кровоснабжения почек, влияющие на течение иммуннологических реакций.

Во время скрытого (латентного) периода заболевания (1-3 нед.) изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам и вирусам. Комплекс антиген - антитело откладывается на поверхности базальной мембраны капилляров клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением главным образом почек, основными проявлениями которого является мочевой синдром:

- гематурия (кровь в моче), - нарушение целостности отдельных капилляров клубочков - протеинурия (наличие белка в моче) - отражает как поврежденя почечного фильтра, так и истощение (блокаду) ферментных систем канальцев, осуществляющих реабсорбцию белка обратно в кровь
- цилиндрурия (гиалиновые цилиндры) - следствие протеинурии и результат поражения клубочков и канальцев
- лейкоцитурия - отражает местный иммунный воспалительный процесс в почках

К синдромам характеризующим заболевание почек также относятся:

Нефротический синдром

- высокая протеинурия ( выделение белка с мочой более 4,0-4,5 г/сут)
- гиподиспротеинемия (потеря белков с низкой моллекулярной массой - альбуминов ) - следствие преимущественного поражения клубочков почки
- гиперлипидемия - нарушение первичного обмена жиров в организме
- отёки - возникают как следствие потери белков, что приводит к снижению коллоидно-осмотического давления и переходу жидкости из кровяного русла в ткани.

Основной причиной возникновения отёчного, а также гипертензивного синдромов при остром гломерулонефрите считают задержку в организме натрия и общее увеличение объёма жидкости в организме (гиперволемию).

По течению заболевания гломерулонефрит подразделяется на острый постинфекционный, быстро-прогрессирующий и хронический-прогрессирующий.

Для уточнения диагноза показано комплексное обследование больного, включающее:

- Бохимические иссследования крови
- Лабораторные исследования мочи
- Биопсия почек
- УЗИ- почек
- Рентген лёгких (исключение лёгочно-почечного синдрома Гудпасчера)

Принципы лечения гломерулонефрита

Постинфекционный острый гломерулонефит:
- постельный режим, безсолевая диета с пониженным содержанием белка
- постоянный лабораторный / весовой контроль
- терапия стрептококковой инфекции - 10-дневный курс антибиотикотерапии
- санирование хронических очагов инфекции (напр. Тонзиллэктомия)
- лечение осложнений (отёки, увеличение веса, застой в лёгких, гипертония) водно- солевого обмена диуретическими/ мочегонными медикаментами
- наблюдение пациента на протяжении ряда лет.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита противоречиво.
У 30% пациентов возникают спонтанные ремиссии, у 25% пациентов за последующие 25 лет в дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность и возникает необходимость применения диализа.
Факторами риска для неблагоприятного течения заболевания являются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертония, тяжёлая протеинурия, ограничения функции почек и фиброз канальцев. В любом случае показано применение препаратов, понижающих артериальное давление ( Каптоприл, Апровель и др.) Высокоэффективно применение кортикостероидных препаратов.

Длительные наблюдения за взрослыми пациентами после проведенного лечения гломерулонефрита подтверждают факт выздоровления лишь в 50% случаев, излечение в детском возрасте - более 90%.

Современные исследовательские изыскания немецких врачей-нефрологов в лечении гломерулонефрита направлены на изучение молекулярных механизмов транспортировки почечных электролитов и тканевых веществ при диализе крови, а также изучаются методы корректировки обменных тканевых реакций при иммуноллогических и нейрологических заболеваниях.

Пиелонефрит

Пиелонефрит - неспецифическое бактериальное заболевание почечных лоханок, чашечек, канальцев, интерстиция почек с последующим поражением кровеносных сосудов и клубочков. Воспаление справа встречается чаще, чем слева, что, по-видимому, объясняется анатомическими особенностями правой почки.

По течению пиелонефрит подразделяется на острый , хронический и рецидивирующий, по локализации - на одно- и двухсторонний, по этиологии - на первичный либо вторичный. Острый пиелонефрит может быть итерстициальным, серозным, гнойным.

Пиелонефритом значительно чаще болеют женщины, что обусловлено особенностями анатомического строения мочевых путей, эндокринологическим фоном, а также воспалительными заболеваниями половых органов.

Пиелонефрит чаще вызывается кишечной палочкой либо микробными ассоциациями (кишечная палочка, стафилококк, протей и др.). Возможно поражение аденовирусами.
Предрасполагающим фактором возникновения острого пиелонефрита и его гнойных форм (апостематозный нефрит, абсцесс, карбункул почки) является наличие в организме инфекционного очага любой локализации (аднексит, тонзиллит и др.). При этом микроорганизмы, попавшие в кровь в значительном количестве, выделяются почками, вызывая в почечной паренхиме воспалительные или дегенеративные изменения, а также их сочетание. Возможен и восходящий (урогенный, лимфогенный) путь инфекции. Возникновению и обострению пиелонефрита способствует нарушение уродинамики (застой мочи, рефлюксы и др.), беременность, охлаждение, сахарный диабет, нарушения обмена веществ (подагра, мочевой диатез), хронический колит.
При аномалийных почках пиелонефрит возникает в 64-81% случаев.

Лечение пиелонефрита должно быть индивидуальным и комплексным, базироваться на чётком знании состояния уродинамики (обязательное восстановление пассажа мочи), вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам, степени активности воспалительного процесса и функциональной способности почек.

Общие мероприятия:
- Постельный режим (острый пиелонефрит); согревание поясницы
- Достаточное потребление жидкости (морсы, чаи)
- Частое опорожнение мочевого пузыря
- Регулирование стула больного
- Приём спазмолитиков при болевом синдроме (дротаверин, Но-шпа)
- Избегать приёма нефротоксических анальгетиков!

Антибиотикотерапия производится только после определения чувствительности микробов к антибиотикам (антибиотикограммы). Курс лечения - 7- 10 дней.

Пиелонефрит при беременности (гестационный) развивается у каждой третьей женщины с асимптоматической бактериурией. Чаще проявляется при первой беременности. Как правило вызывается эшерихиями, энтерококком, протеем (грамотрицательной флорой). У большинства женщин острый пиелонефрит возникает во II триместре беременности (22- 28 неделя). Послеродовая дилатация верхних мочевых путей - в течении 2-3 нед. Именно в этот период наиболее вероятно возникновение послеродового пиелонефрита. Прерывание беременности показано при остром пиелонефрите в 1 триместре и в случае присоединения к хроническому пиелонефриту тяжёлого позднего токсикоза.

Диагноз пиелонефрита подтверждается наличием лейкоцитов в моче (лейкоцитурия),
бактерий (бактериурия); биохимическими изменениями в крови. Производится посев крови и мочи на стерильность. Осуществляются УЗИ, обзорный рентген почек, рентген с контрастным веществом (инфузионная, экскреторная урографии), телевизионная пиелоскопия, ретроградная пиелоуретрография, а также компьютерная томография почек.

Лечение пиелонефрита беременных Выбор антибактериальной терапии следует начинать только после восстановления нормального пассажа мочи. Помимо известных критериев (чувствительность возбудителя, реакция мочи, степень нарушения функции почек), лечение определяется сроком беременности. В 1 триместре, когда риск тератогенного действия особенно велик, могут применяться только природные и полусинтетические (менее аллергические) пенициллины, Во 2 и 3-м триместре противопоказаны тетрациклины, левомицетин, стрептомицин. Наряду с полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, ампициллин) могут использоваться макролиды (эритромицин), цефалоспорины, 5-НОК, невиграмон, бисептол.

Если острый пиелонефрит не удаётся купировать катетеризацией мочеточников с последующей антибактериальной терапией, то необходима декапсуляция почки и нефростомия. В послеродовом периоде лечение проводят с учётом возможности накопления антибиотиков в молоке матери. Установлено, что эритромицин обнаруживается в молоке в высоких концентрациях (50-100%), содержание пенициллинов не превышает 5-15%, ампициллин и нитрофураны практически не накапливаются.

Правильно назначенное лечение - успех полнейшего выздоровления.

Поликистоз почек

Поликистозная болезнь взрослых - наследственное заболевание, которое характеризуется замещением почечной паренхимы множественными кистами. Частота этого наследственного заболевания почек в популяции составляет 1:500 - 1: 1500.
Почки увеличиваются - корковое и мозговое вещество замещается тонкостенными кистами. Кисты выстланы эпителием и заполнены жидкостью соломенно- жёлтого цвета, которая может становиться геморрагической или гнойной при травматических повреждениях, присоединении инфекции. У 25% больных имеются камни в почках.
У 30% больных поликистозом почек имеются кисты в печени, у 5% - в поджелудочной железе; могут наблюдаться также кисты селезёнки, яичников, лёгких и других органов. У ряда больных поликистоз почек сочетается с аневризмами мозговых артерий, субаортальным стенозом, аневризмами других артерий.

Обычно заболевание проявляется на 3- 4 десятилетии жизни. В большинстве случаев - двухстороннее поражение почек. Может наблюдаться преходящая острая почечная недостаточность (ОПН) вследствии инфекции, обструкции мочеточников камнями или сгустками крови, резкого перегиба мочеточника прилежащей кистой. При обследовании выявляют увеличенную почку с бугристой поверхностью. Если нет осложнений, наблюдается медленное прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) и артериальной гипертонии (более медленное, чем при других заболеваниях почек).

О поликистозе почек следует думать при выявлении изменений мочи ( гематурия, лейкоцитоурия, нередко - бактериурия), артериальной гипертонии или почечной недостаточности у больных с наличием в семье почечной патологии. Диагноз достоверно подтверждается УЗИ и рентгенологически.

Лечение поликистоза почек.
Специфического лечения нет.
Терапия направлена на предупреждение осложнений, ухудшающих функцию почек. Следует тщательно лечить больных с инфекцией мочевых путей, коррегировать артериальную гипертонию, избегать обезвоживания, приёма нефротоксичных препаратов (анальгетики, нефротоксичные антибиотики), инструментальных исследований мочевой системы (катетеризация, цистоскопия и др.)
При больших кистах и их нагноении, может быть проведена пункция кист или их иссечение.
С применением современных методов малоинвазивной (щадящей) хирургии в урологических клиниках Германии, оперативное лечение высокоэффективно и связано с минимальным риском послеоперационных осложнений. Для профилактики болезни проводится медико-генетическое консультирование.

Гидронефроз / Гидронефротическая трансформация

Характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функциональной способности почки в результате нарушенного оттока мочи.

Различают первичный гидронефроз (врождённый), развивающийся в результате аномалии верхних мочевых путей, и вторичный (приобретённый) как осложнение какого-либо заболевания (почечнокаменная болезнь, аденома и рак предстательной железы, новообразования мочевой системы и т.д.).

Нередко гидронефроз протекает бессимптомно и выявляется при присоединении инфекции, травме почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости, или рентгенологическом исследовании по поводу нефролитиаза, аденомы предстательной железы и т.д. При одностороннем гидронефрозе почечная недостаточность не наблюдается, двусторонний гидронефроз постепенно приводит к ХПН.

Основное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование и УЗИ.

Лечение гидронефроза - оперативное.
Применяемый в урологических клиниках Германии метод малоинвазивных операций (щадящих операционных разрезов) позволяет добиться превосходных резульатов в лечении гидронефроза почек, с минимальными постоперативными осложнениями.

Амилоидоз почек

- системное заболевание, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции (амилоида), вызывающей в конечном итоге нарушение функций органов.

Больные амилоидозом долго не предъявляют каких-либо жалоб. Лишь появление отёков, их распространение, усиление общей слабости, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертонии заставляют этих больных обратиться к врачу. При обследовании обнаруживаются увеличенные почки и изменения в крови и моче.

Важнейший симптом амилоидоза почек - наличие белка в моче (протеинурия).
Этот симптом развивается при всех формах амилоидоза, но наиболее характерен для вторичного амилоидоза. При исследовании мочи, помимо белка, обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Производятся исследования сыворотки крови и мочи на моноклональные иммуноглобулины.

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии и отёков, - составляющее классический нефротический синдром, - характерный клинический признак амилоидоза с преимущественным поражением почек.

Методом достоверной диагностики амилоидоза в настоящее время является биопсия органа - прежде всего почки, затем слизистой оболочки прямой кишки, реже ткани десны.

Лечение амилоидоза почек.
Лечение амилоидоза почек представляет определённые трудности, что связано с отсутствием окончательных представлений о причинах и развитии этого состояния.
Важно активное лечение того заболевания, которое привело к развитию амилоидоза.
Симптоматическая терапия направлена на длительное лечение колхицином (Colchicin), а также лечение осложнений - почечной и сердечной недостаточности. При нарастающих симптомах недостаточности почек - транплантация органа.

Почечно-каменная болезнь (нефролитиаз)

Нефролитиаз- / nephros (греч.) - почка; litos (греч.) - камень / - образование камней в почках и мочевыделительной системе (мочеточниках и мочевом пузыре).
Заболевание встречается в среднем у 5% населения западной Европы.
Соотношение частоты заболеваний у мужчин и женщин - 7:5 .
Пик проявления заболевания - между 30- 50 годами жизни.
Риск образования камней в развитых западных странах: мужчины - 20% , женщины - около 7%. Рецидив образования камней повторно (после удаления) - 60%.

Камни почек различаются по форме: винтообразные, разветвлённые, коралловидные, слиткообразные. Они также различаются по своему химическому составу:

Кальцинаты (оксалаты) - 65%
Ураты (мочекислые) - 15%
Магнезио-аммиачные - 11%
Кальциофосфатные - 9%
Цистиновые - около 1%
Ксантиновые - около 1%
(возможны смешанные формы камнеобразования).

Образование камней в почках зависит от многих причин. Как правило в основе этого, до конца не выясненного, процесса лежит нарушение обменных процессов в организме.
При изучении процесса камнеобразования на молекулярном уровне, обнаруживается повышенная концентрация труднорастворимых ионов и других химических веществ, составляющих мочи. В последующем, по мере накопления этих труднорастворимых веществ (солей) начинается конгломерация (слияние) камней. Существует матричная теория камнеобразования - формирование (нарастание) камня вокруг его ядра.
Камень даёт о себе знать, когда величина его не даёт возможности самостоятельно выйти по мочевыводящим путям из организма, возникновением острого болевого приступа (почечной колики).

К причинам, вызывающим камнеообразование в почках, относятся:

- дегидратация (обезвоживание) организма; недостаточное потребление жидкости приводит к повышению концентрации составляющих мочи.
- гиперпаратиреоз - заболевание паращитовидной железы, приводящее к повышению в крови количества ионов кальция.
- гиперурикемия - увеличение в крови концентрации мочевой кислоты (подагра).
- определённые инфекционные заболевания (лихорадочные состояния).
- нарушения питания ( напр.: избыточное потребление пуринов повышает содержание мочевой кислоты в организме).
- нарушение анатомических структур мочевыделительной системы (аномалии, травмы), приводящие к застою мочи.

Современная диагностика мочекаменной болезни трудностей не представляет.
К исследованиям подтверждающим диагноз относятся:

- Исследования мочи (следы крови - гематурия, лейкоцитурия в 60-70 % случаев)
- УЗИ почек и мочевого пузыря
- Рентген с в/венным введением контрастного вещества (ураты и ксантинаты не выявл.)
- Компьютерная томография почек (позволяет выявлять камни, не образующие тени)
- Эндоскопическое исследование (цистоскопия, катетеризация и др.)
- Ретроградная (восходящая) урография мочевых путей (введение контрастного вещества через уретру)
- Инфракрасная спектроскопия (определение состава камней)

Лечение почечно-каменной болезни.
Лечение определяется индивидуально, исходя из размера конкремента, его локализации, химического состава камня, метаболических нарушений, которые могут способ-ствовать камнеобразованию и его рецидивированию, анатомо-функционального состояния почки и мочевых путей, осложнений нефролитиаза.

Консервативное лечение направлено на ликвидацию условий, способствующих камнеобразованию, изгнание мелких камней, литолиз (растворение) камней.
Камни величиной до 6 мм имеют хорошие шансы выйти из организма самостоятельно.
Чистые ураты и цистиновые камни часто возможно растворить алкализирующими медикаментами ( Блемарен Н, Уралит У, Ациметин и др.)
Диета должна быть сбалансированной, с ограничением веществ,имеющих отношение к химическому составу камней, с учётом влияния на реакцию мочи.

К современным оперативным методам удаления камней из почек, наиболее часто применяемых в урологических клиниках Германии, относится

Литотрипсия

Литотрипсия - (греч.), litos = камень , tripsia = разрушение.
В урологических клиниках Германии, одним из распространённых методов измельчения крупных камней почек (более 20 мм), вызывающих застой мочи, является метод чрезкожной литотрипсии (PNL= Percutane Nephrolithoapaxie). В разрез на коже, в области проэкции почки, вводится эндоскоп, проводящий ударную волну к камню.
В 68% случаев раздробленные камни сразу полностью выходят из организма. При повторном курсе лечения этот процент повышается до 74%. Однако при этом лечении следует отметить высокий процент противопоказаний и осложнений у пожилых пациентов.

Раздробление камней ударной волной (ESWL) производится как стационарно, так и амбулаторно. Этот метод позволяет без операционного разреза, измельчить и извлечь камни как естественным их отхождением, так и последующим оперативным методом.
Впервые этот метод был успешно применён в 1980 году в Мюнхене (Германия).
Аппарат НМ-2 („Human Modell-2") был подключен к ванне с находящейся в ней пациентом. Больной был под полным наркозом и процесс измельчения камней контролировался двумя рентгенологическими аппаратами. Локализация камня фокусировалась ударно-волновым генератором и позиционировалась трёхмерным изображением. Последующая усовершенствованная модель (1986 год) НМ-3 (стоимость 2 млн. евро), до сегодняшнего времени также может успешно применяться в лечении почечнокаменной болезни. Но медицинская техника быстро усовершенствует-ся. Новейшие технические открытия позволили фирме « SIEMENS» внедрить ( 2000 г.) в современную медицину аппарат без ванны, состоящий из современного рентгенологического аппарата и специального мобильного ложа для пациента.
Ударная волна сконцентрирована и направлена, сквозь наполненную водой силиконовую подушку, к месту проэкции почки. Для контакта с кожей используется специальный гель. Если, в процессе измельчения, камень смещается, аппарат сам автоматически изменяет фокус приложения ударной волны. Полный наркоз пациента не применяется, а анестезия производится внутривенно. Процесс одновременно контролируется УЗИ.

В современных немецких аппаратах литотрипсии применяются различные виды генераторов ударной волны: электрогидравлические, пьезоэлектрические, электро-магнетические. Сегодня в урологических клиниках Германии более 3000 подобных современных аппаратов измельчают около 90% всех видов почечных камней.

Измельчение почечных камней также стало возможным с развитием волоконной оптики : появился новый метод - лазеролитотрипсия. Кварцевые волокна современных эндоскопов проводят лазерный импульс непосредственно к поверхности камней. В этом методе применяется специальная, красящая, обволакивающая почечный камень, жидкость, позволяющая точно сфокусировать лазерную ударную волну. Аппарат сам выбирает длительность волны и точку её приложения, в зависимости от определения химического состава камня. Это определяется спектроскопически по флюоресцирую-щему излучению камня. Многоканальный анализатор, подключенный к компьютеру, определяет его плотность и структуру, для последующего успешного измельчения.

Эндоскопическое удаление камней через уретру осуществляется специальным оптическим эндоскопом, оборудованным различными приспособлениями по захвату и извлечению камней. Прибор проникает, под УЗИ контролем, к застрявшему в мочеточнике камню и либо извлекает, либо дробит его лазерным воздействием.
Подобным методом можно применять и катетер с оптической петлёй.

Метод расширения мочеточника - современный способ естественного отхождения камней. Специальным двойным «У» катетером (Stent) в просвет мочеточника вводится и устанавливается, протектор раширяющий его диаметр. Расширение на всём протяжении мочеточника устанавливается на срок от нескольких дней, до нескольких недель. Сформированная таким образом внутренняя стенка (трубка) защищает также стенки мочеточника от порезов острыми краями, отходящих естесственным способом, осколков камней.

Этими современными инструментальными методами, применяемых в урологических клиниках Германии, все мочевые камни успешно измельчаются и удаляются из почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры.

В последующем лечении этого хронического заболевания важны корректировка диеты, профилактические осмотры, санаторно-курортное лечение.

Нефропатии

Нефропатии - общее определение острых и хронических двусторонних поражений почек при ряде заболеваний. К ним относятся: сахарный диабет; туберкулёз; подагра; поражения почек, развивающиеся при опухолях различной локализации; поражения почек, вызванные токсическими факторами, приводящие к острой почечной недостаточности. ОПН вызывается солями тяжёлых металлов, гемолитическими ядами, хлорированными углеводородами, гликолями, наркотиками и алкоголем; (нефротоксичны токсины змей, насекомых, грибов).

При прогрессирующих заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз и др.), в результате постепенной гибели нефронов, развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Почки обладают большими компенсаторными возможностями и лишь гибель 70% нефронов вызывает ХПН, гибель более 90% нефронов - терминальную уремию.
Основной принцип лечения ХПН - очищение и фильтрация крови - гемодиализ.

Метод диализотерапии позволяет очистить организм от накапливающихся шлаковых веществ, чрезмерного количества воды и соли. Кроме того стабилизируется давление и минеральные вещества крови. Принцип очищения - прокачка крови пациента через очищающий прибор («искусственная почка») и её возвращение обратно в кровяное русло. Современные диализаторы состоят из 10 - 15 тыс. пещеристых волокон (микрокапилляров), пропускающих кровь через себя. Кровь очищается методом диффузии. Шлаки переходят в диализат, пропускаемый в противоположном кровотоку направлении.

Следующим этапом в лечении ХПН является пересадка почки.
В Германии 9 тысяч больных (диализопациентов) ожидают трансплантации почки.

Трансплантация почки

Пересадка здоровой донорской почки на место погибшего органа впервые в мире была произведена в Германии, в 1963 году. Из всех, произведенных до сегодняшнего времени в мире, трансплантаций (70 тыс.) - большинство составляют почки.

В 2006 году в урологических центрах Германии произведено 2.712 успешных пересадок донорских почек. Законодательно это регулируется «Законом о пересадке органов», вступившем в силу 1.12.1997 года.

Все, нуждающиеся в пересадке донорской почки пациенты, по представлению донорских районных центров, регистрируются во Европейском центре трансплантации в г. Лейден (Голландия).

Все получатели донорской почки подразделяются на степени приоритета в получении органа. Наиболее благоприятное время трансплантации при тепловой ишемии почки - 15 мин., при холодной ишемии - 36 часов.

Операция по пересадке донорской почки длится 2,5 - 4 часа.

Максимально нормально функционировать пересаженная донорская почка начинает через 5- 10 дней после её трансплантации.

Из-за опасности развития реакции отторжения органа, больной предварительно получает терапию подавляющую иммунитет (длительно Циклоспорин А); дополнительно назначаются кортикостероиды (пульс-терапия), антилимфоцитарный глобулин, а также моноклональные антитела против Т-клеток (ОКТ-3).

С применением Циклоспорин А- терапии функционируют более 10 лет около 50% донорских пересаженных почек.

В 2007 году была пересажена донорская почка футболисту бременского «Вердера» Климовиц - в конце года он уже по-прежнему играет в основном составе команды.

Цистит ( воспаление мочевого пузыря )

- наиболее распространённое воспалительное заболевание нижних мочевых путей. Среди основных причин заболевания выделяют инфекционные ( в 50% бактериальные), лекарственные, лучевые и другие агенты.
По течению заболевание подразделяется на острое и хроническое.

Моча при этом заболевании содержит лейкоциты, эритроциты, белок. Выделения её часты, незначительны и болезненны.

При хроническом цистите, затянувшемся или не поддающемся лечению остром цистите, обязательно проводят цистоскопию. В этих случаях цистоскопия позволяет выявить предрасполагающие и поддерживающие цистит факторы (камень, дивертикул, опухоль, туберкулёз). Современные операционные цистоскопы производят биопсию из патологического участка на слизистой оболочке мочевого пузыря, электрокоагуляцию мелких папиллом, камнедробление.

Лечение цистита.
Боль и частые позывы к мочеиспусканию до некоторой степени успокаиваются от применения тепла на область пузыря. Медикаментозное лечение определяется антибиотикограммой мочи.

Недержание мочи

- симптом, проявляющийся как осложнение различных урологических заболеваний - нарушение функции мочевого пузыря, мышечные нарушения уретры, нарушения функций мускулатуры и иннервации таза, увеличения простаты (у мужчин).

Нарушение выделения (пассажа) мочи характерно для всех возрастных групп, мужчин и женщин в равной степени. Количество больных (например в Германии) исчисляется
6 миллионами.

Предшествует уродинамическому обследованию точно собранный анамнез: частота мочеиспусканий, перенесенные ранее уро-, гинекологические операции, травмы, неврологические заболевания, сахарный диабет, приём медикаментов и др.
Затем следуют обычные общие урологические обследования : анализы крови, мочи, УЗИ, цистоскопия, измерения калибра мочеточников.

К уродинамическому обследованию относятся:

- измерение тока мочи - позволяет определить причину нарушения опорожнения мочевого пузыря урофлоуметром; УЗИ измеряется количество остаточной мочи.
- измерение электромышечной активности. При помощи специального прибора измеряется сила мышечных сокращений мочевыделительных путей, сила сфинктеров.
- цистометрия - измерение объёма, растяжимости, чувствительности, стабильности, а также давления в мочевом пузыре при его наполнении. Применяемый для исследования специальный катетер определяет признаки воспаления и другие патологии мочевого пузыря; определяются неврологические влияния на его сокращения провокационными тестами (карбахолтест и др.). Этим методом определяется также влияние на мочеиспускание увеличенной простаты (аденомы).
- видео- уродинамика - определяет возможность наполнения и опорожнения мочевого пузыря под рентген контролем, что позволяет определить его форму и анатомические особенности, измерить давление в его полости.
- исследования уретры - определяет достаточность замыкания и силу сфинктера.
Измеряется сила мышечной активности уретры при продвижении по ней катетера.

Общее заключение уродинамики производится на основании результатов всех видов обследования, с учётом пола пациента; определяются причины ночного недержания мочи, степень неврологических влияний и морфологических нарушений мочевыделительной системы.

После обследования в урологических клиниках Германии предлагаются различные виды дальнейшего лечения. Существенно различаются консервативные и оперативные методики лечения симптома недержания мочи. Консервативное лечение включает в себя применение различных медикаментов, гимнастику, поддерживающую терапию, электростимуляцию. Оперативное лечение - различные методики индивидуальной пластики мышц, фасций и связок, укрепляют и фиксируют их тонус.

Воспаление предстательной железы (простатит)

Это наиболее распространённое среди мужчин урологическое заболевание. Основная причина его развития - попадание в железу инфекционных возбудителей. Проникнове-ние инфекции возможно со стороны мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, по кровеносным и лимфатическим сосудам малого таза. Обычно проникновение инфекции проникает незаметно, но сочетание её с предрасполага-ющими к заболеванию факторами приводит к развитию острого простатита.

К этим факторам относятся: переохлаждения, длительное половое воздержание либо чрезмерная половая активность, малоподвижный образ жизни, перенесенные урологи-ческие и венерические заболевания, запоры, злоупотребление алкоголем, угнетение иммунной системы организма (недосыпания, нерациональное питание, хронич.стресс).
При этих состояниях инфекция легче проникает в предстательную железу, развиваются застойные явления в кровоснабжении органов малого таза и ускоренное размножение микробов в предстательной железе вызывает её воспаление.

Нелеченное острое воспаление легко переходит в хроническое заболевание, способст-вует распространению инфекционного процесса на всю урологическую систему.

При обследовании пациента исследуется посев мочи на стерильность, секрет предстательной железы с определением чувствительности флоры к различным антибактериальным препаратам, трансректальное пальцевое и ультразвуковые исследования.

Лечение простатита.
Простатит заболевание сложное и коварное, поэтому лечение должно быть тщательным в подборе антибактериальных препаратов и комплексным ( массаж предстательной железы, физиопроцедуры, иммуннокорекция ).
Действие массажа заключается в выдавливании секрета в протоки и мочеиспускатель-ный канал; улучшении кровоснабжения, что уменьшает застойные явления в малом тазу и усиливает действие антибактериальной терапии. На улучшение кровоснабжения направлена и физиотерапия (ультразвуковые волны, воздействия лазером и т.д.).

Аденома предстательной железы

По статистике, каждый второй мужчина старше 50 лет обращается к врачу по поводу аденомы (доброкачественной опухоли) предстательной железы. Со временем это заболевание развивается у 85% мужчин, являясь самым распространённым урологическим заболеванием.

Термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» означает, что в простате образуются узелки, которые по мере увеличения (роста), в силу анатомичес-ких особенностей, сдавливают мочеиспускательный канал, вызывая нарушение мочеиспускания. Если бы мочеиспускательный канал не проходил бы сквозь предстательную железу, то заболевание никакой симптоматикой не проявлялось бы.
Аденома простаты - это доброкачественный рост без метастазирования в другие органы. В этом её главное отличие от рака простаты.

Считается, что аденома предстательной железы является одним из проявлений мужского климакса и заболеть ею может каждый мужчина старше 50 лет.

Чувство «полного пузыря», возникающее после затруднённых, болезненных, учащённых мочеиспусканий, - главный первичный признак заболевания. По мере погрессирования застойных явлений развиваются осложнения: воспаления почек, мочевого пузыря, появляются признаки недержания мочи, гематурии (крови в моче), камнеобразования в мочевом пузыре.

После опроса пациента, для подтверждения диагноза производятся пальцевое прощупывание железы через прямую кишку, УЗИ, урофлоуметрия (оценка скорости тока мочи), рентген органов таза, при неясных случаях производится цистоскопия.

Лечение аденомы предстательной железы.
Лечение подразделяется на медикаментозное, не оперативное и оперативное.

Медикаментозное лечение эффективно лишь на первых стадиях заболевания, когда нет стойких нарушений мочеиспускания. Действия современных препаратов направлены не только на улучшение мочеиспускания (Спасурет, Спасмекс и др.), но и на уменьшение объёма предстательной железы (Омник, Флотрин, Триастонал и др.)

Не оперативные методы лечения аденомы простаты - катетеризация мочевого пузыря, термальная терапия, баллонная дилятация. Катетеризация применяется у пожилых мужчин, которые по состоянию здоровья не могут быть прооперированы.

Оперативные методы лечения - самые эффективные на сегодняшний день.
Все виды, производимых в Германии, операций на предстательной железе позволяют, как правило, сохранить потенцию.
Применение современного уникального микроинструментария, под контролем медицинской телеаппаратуры, позволяет удалить увеличенную простату через мочеиспускательный канал (эндоскопическое удаление) - трансуретральная резекция. Операция длится 40 минут. На второй день пациент выписывается из стационара. Болезнь моментально забывается и отпадает необходимость в постоянном приёме дорогостоящих медикаментов.

Применяются и другие методы удаления аденомы предстательной железы - лазерная терапия, криотерапия (терапия низких температур).

Полостное удаление железы производится при большом размере аденомы.
При тяжёлых, запущенных случаях заболевания производится позадилобковая либо чрезпузырная аденомэктомия. Эти операции более травматичны чем трансуретральная резекция, но также высокоэффективны и обеспечивают полное излечение заболевания.

Единственный метод профилактики возникновения аденомы предстательной железы - ежегодное урологическое обследование мужчинам старше 50 лет.

Рак почки

- относительно редкое, заболевание, составляющее от 1 до 2% всех опухолевых образований организма человека (реже встречается лишь рак мочеточников - 0,3%).
Рак почки (нефрокарцинома) в 94% случаев - злокачественный, в 1% - высокоагрессивен, в 5% - доброкачественный.
В 95% - карцинома почечноклеточная. Частота - 8/ 100 тыс. жителей; мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины; пик заболеваемости - 50- 60 лет.

Как правило, поражается только одна почка. Редко (ок. 1,5%) диагностируется карцинома обеих почек. Ещё реже обе почки поражаются опухолью одинаково.
В большинстве случаев, пациенты, благодаря второй здоровой почке, долго не испытывают проблем с мочеиспусканием.

К факторам риска заболевания относятся: возраст, курение, хроническая почечная недостаточность, длительный приём анальгетиков, врождённые заболевания почек.

Основным признаком заболевания является наличие крови в моче (гематурия).
Клинически проявляются (боли, анемия) лишь далеко зашедшие стадии рака почки.
Диагноз подтверждается УЗИ, компьютерной томографией (СТ), рентгенологическими обследованиями, диагностической пункцией почки; сцинтиграфия костей определяет наличие метастазов.

Лечение рака почки.
При ранних стадиях (без метастазирования) показано удаление опухоли (рецидив 10%),
либо при больших опухолях (Т1 - Т3) удаление почки с надпочечником и мочеточни-ком. Консервативное лечение, применяемое в далекозашедших стадиях рака, включает в себя лучевую и химиотерапию. Успешно применяются иммуннотерапия
(интерферон- альфа, интерлейкин- 2) и ингибиторы тирозинкиназы (зорафенит и др.)

Прогноз выживаемости пациентов через 5 лет после проведенного лечения составляет: при ранних стадиях (Т 1-2) - 70- 80%, в далекозашедших стадиях (без метастазов) - 20- 60%, с отдалёнными метастазами - менее 10%.

В современных урологических клиниках Германии большинство случаев рака почки диагностируется в ранних стадиях заболевания. Поскольку почка - дублированный орган, прогноз заболевания, в большинстве случаев, - благоприятный. Около 30% больным, после проведенного оперативного лечения в Германии, была успешно произведена трансплантация почки, проводилось лечение стволовыми клетками.

Рак мочевого пузыря

Карцинома мочевого пузыря составляет около 3% всех злокачественных заболеваний.
В Германии (по данным института Р.Коха) каждый год заболевают раком мочевого пузыря 30 тыс. человек. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины; средний показатель заболеваемости лежит между 70 (у мужчин) и 73 (у женщин) годами жизни.

У около 3/4 пациентов обнаруживается поверхностное расположение опухоли. У четверти пациентов опухоль произрастает из мышечной оболочки мочевого пузыря, либо прорастает из других тканей и органов (инвазивная опухоль).

К предрасполагающим факторам заболевания относятся: хроническое воспаление мочевого пузыря, пожилой возраст, курение, приём определённых медикаментов, контакт с различными химикалиями.

Типичным симптомом рака мочевого пузыря является безболезненная гематурия.

Важнейшие диагностические исследования - цистоскопия и тканевая биопсия (определение вида опухоли). С помощью компьютерной томографии (СТ) и урографии (исследование с рентгенконтрастным веществом) определяется распространение опухолевого процесса в окружающие ткани и др. органы.

Лечение рака мочевого пузыря.

Комплексная терапия, включающая оперативное лечение, облучающую и химиотерапию, зависит от вида опухоли, её расположения и распространения.

Ограниченная поверхностная опухоль удаляется эндоскопически через уретру.
При инвазивном (проникающем) раке показано радикальное удаление мочевого пузыря, с последующим его протезированием искусственным имплантантом.

Ранняя диагностика заболевания имеет решающее значение в успешном лечении и прогнозировании полнейшего выздоровления.

Рак предстательной железы

На сегодняшний день смертность от рака простаты у мужчин стоит на втором месте после рака лёгких и занимает первое место среди онко-урологических заболеваний.

Рак (карцинома) предстательной железы может развиться абсолютно у любого мужчины старше 45- 50 лет. Только в Германии ежегодно в среднем выявляется до 50 тысяч новых случаев рака простаты.

Развитие рака предстательной железы связывают с гормональными изменениями, возникающими у мужчин среднего и пожилого возрастов. Рак простаты является гормонозависимой опухолью, т.к. существует неоспоримая связь между высоким уровнем тестостерона (мужского полового гормона) в крови и его стимуляцией роста опухоли.

Рак предстательной железы отличается медленным и злокачественным течением.
Опухоль растёт медленно и может не проявляться многие годы.
С другой стороны, рак предстательной железы даёт ранние метастазы, т.е. - опухоль небольших размеров уже может начать распространяться в другие органы.
Чаще всего распространение её идёт в кости таза, позвоночника, бедра; лёгкие, печень, надпочечники. Это и есть самая большая опасность рака простаты, т.к. все метастазы не сможет удалить ни один хирург и полностью вылечить больного будет уже невозможно.

Клинически заболевание начинает проявляться, когда опухолевый процесс зашёл очень далеко и шансы на излечение значительно снизились.

При первом же обращении больного, уролог ощупывает предстательную железу через прямую кишку (ректальное пальцевое исследование). К сожалению, если опухоль можно прощупать , то это свидетельствует, как правило, об одной из поздних стадий заболевания, при которых операция уже не поможет.

При подозрении на рак простаты, для определения показаний к операции, проводится диагностическое исследование крови. Решющей при этом исследовании является динамика роста простатаспецифического антигена ( РSA ). Это - практически единственный, достоверный, современный способ подтверждения рака простаты на самой ранней стадии, позволяющий радикально излечить заболевание. Другие методы исследования (УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия костей, рентген) позволяют лишь точнее определить размер и распространённость опухоли.

Окончательный диагноз рака предстательной железы ставится после биопсии простаты, когда специальной иглой через промежность или через прямую кишку берётся маленький кусочек железы для микробиологического исследования.

Лечение рака предстательной железы.
Своевременно обнаруженный рак (карцинома) предстательной железы в 90% случаев поддаётся полному излечению, с высоким процентом полного сохранения потенции.

Существует оперативное, медикаментозное и лучевое лечение рака простаты.

Оперативные методы лечения осуществляются только тогда, когда опухоль ещё не дала метастазов (стадия Т 1-2, N 0, M 0). Проводятся либо тотальная (полостная) резекция железы, либо эндоскопическое удаление простаты через уретру (подобно удалению аденомы предстательной железы). Эндоскопическое удаление - это, наиболее щадящий окружающие ткани, метод малоинвазивной операции, широко распространённый в урологических клиниках Германии. После произведенной подобной операции пациент уже через 2-3 дня выписывается из клиники под амбулаторное наблюдение.

К другим методам малоинвазивных операций, применяемых в немецких клиниках для лечения рака простаты, относятся ультразвуковое воздействие на опухоль, радиочастотная терапия, криохирургия (разрушение опухоли холодом).

Успешные операции гарантируют полное излечение от рака простаты на ранних стадиях заболевания, без всяких последствий для здоровья.

Медикаментозные методы лечения состоят из гормоно- и химиотерапии.
Гормонотерапия направлена на подавление (блокирование) высокого уровня тесто-стерона в крови. Это позволяет уменьшить скорость роста опухоли и её метастазов.
При лечении далекозашедших стадий рака применяется химиотерапевтический метод ударных доз.

Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод (при наличии противопоказа-ний к радикальной операции), так и как дополнительный метод для усиления эффекта лечения опухоли (уменьшение вероятности появления метастазов).
К методам лучевой терапии относятся: чрезкожное облучение, комбинированное (чрезкожное плюс анальное), брахиотерапия.

Наиболее современным методом облучения пациентов онкологии предстательной железы является метод брахиотерапии ( SEED - имплантации ).
Seed (англ.) - семя. Seed-частицы, содержащие радиоактивное вещество (Йод- 125) в микро-капсулах, представляющих собой по форме мужское семя. Имплантированные в простату пациента в количестве до 50 шт. (зависит от размеров простаты), эти радиоактивные микрочастицы местно (локально) воздействуют на опухоль изнутри.

Лечение проводится под общей или проводниковой (спинальной) анестезией.
Курс лечения однократный. После определения количества микрокапсул при предварительном обследовании, имплантанты вживляются непосредственно в предстательную железу. На диагностическом обследовании определяется также объём увеличенной простаты, размеры и точная локализация опухоли. Компьютерная программа расчитывает индивидуальную высокую дозу, местно направленного, радиоактивного облучения опухоли (до 160- 220 Gy).

С помощью специальной градуированной иглы, частицы вводятся в ткань предстательной железы. Лечебное облучающие воздействие происходит длительно - в течении 6 месяцев и более. Побочных радиоактивных воздействий на окружающие ткани не возникает, благодаря точному, расчитанного компьютером, расположения имплантантов.

Операция введения радиоактивных частиц длится 1- 1,5 часа, под контролем компьютерной томографии. При точноподобранной дозе излучения в крови пациента наблюдается снижение уровня специфического антигена простаты (PSA) в течении 6-8 месяцев.

После операции имплантации Seed- частиц, больные выписываются из стационара на следующий день. Проблем недержания мочи в послеоперационном периоде, как правило, не возникает; потенция сохраняется у большей части больных (70- 90%).
Для сравнения - при хирургическом вмешательстве по удалению карциномы простаты пребывание в стационаре до 14 дней, высокий процент осложнений, последующие специальные курсы реабилитации пациента.



В немецких урологических клиниках накоплен огромный опыт в комплексном лечении рака предстательной железы. Применяемые современное операционное оборудование, новые техники операций, современнейшие методики обследования дают прекрасные результаты в успешном излечении этого тяжёлого недуга.

Говоря о прогнозе заболевания, нужно отметить, что рак этот среди специалистов считается более «лёгким», чем его легочные или кишечные формы. Непосредственной причиной смерти он выступает лишь у каждого пятого больного, а пятилетняя выживаемость у пациентов с ранними стадиями заболевания достигает 95%.
С другой стороны, среди тех, у кого этот диагноз был установлен достаточно поздно (так называемые III- IV стадии), шансы прожить ещё пять лет после начала лечения составляют 30- 35%. Вот почему так важно не пренебрегать профилактическими обследованиями. И начинать их лучше всего с 50 лет - возраста, рекомендованного немецкими урологами для начала систематических профилактических исследований.
Которые, без преувеличения, могут спасти жизнь.

Last Updated on Tuesday, 25 March 2008 10:52